Οστεοαρθρίτιδα: Αίτια - Συμπτώματα - Αντιμετώπιση

Παράλληλα, με τη διαχείριση του πόνου, η θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα πρέπει να στοχεύει στη μείωση της ταχύτητας καταστροφής των αρθρώσεων.

Οστεοαρθρίτιδα: Αίτια - Συμπτώματα - Αντιμετώπιση

Εξειδικευμένες εξετάσεις που εντοπίζουν τις διαταραχές και τις ελλείψεις του οργανισμού που οδηγούν στην ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας, αλλάζουν την πορεία της νόσου και βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Τα βασικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας είναι ο πόνος στις αρθρώσεις και ο περιορισμός της κίνησης.

Τα συγκεκριμένα συμπτώματα, μπορούν να είναι είτε ήπια, όπως μια μικρή πρωινή δυσκαμψία των αρθρώσεων, είτε να περιορίζουν πλήρως την κινητικότητα.   

Οφείλεται σε φθορά και συσσωρευμένες κακώσεις των αρθρώσεων. Κύριο χαρακτηριστικό της οστεοαρθρίτιδας, είναι φθορά των χόνδρων και η εναπόθεση ασβεστίου στις αρθρώσεις^2,3.

Η οστεοαρθρίτιδα πλήττει τους χόνδρους των αρθρώσεων μαζί με το οστό που στηρίζει το χόνδρο. Οι χόνδροι είναι το ελαστικό μέρος που καλύπτει το οστό στο σημείο της άρθρωσης (εικόνα 1).

Ο όρος Αρθρίτιδα περιγράφει τη φλεγμονή των αρθρώσεων. Η κατάληξη -ίτιδα στην ιατρική υποδηλώνει φλεγμονή. Υπάρχουν περισσότερες από εκατό διαφορετικές μορφές αρθρίτιδας (ρευματοειδής, ουρική, ψωριασική, μικροβιακή, οστεοαρθρίτιδα κ.ά.).

Συμπτώματα Οστεοαρθρίτιδας 
 

• Πόνος
   
• Δυσκαμψία
   
• Η άρθρωση μπορεί να είναι ευαίσθητη στην άσκηση πίεσης
   
• Μειωμένο εύρος κίνησης
   
• Οστεόφυτα 
   
• Οίδημα: η άρθρωση μπορεί να είναι πρησμένη, λόγω φλεγμονής στους ιστούς που την περιβάλουν 

Παράγοντες Κινδύνου Οστεοαρθρίτιδας
 

• Ηλικία: ο κίνδυνος εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας μεγαλώνει με την αύξηση της ηλικίας
   
• Φύλο: οι γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο 
   
• Τραυματισμοί των αρθρώσεων από ατυχήματα ή αθλήματα, αυξάνουν τον κίνδυνο για οστεοαρθρίτιδα
   
• Παχυσαρκία: το αυξημένο σωματικό βάρος και οι μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν την παχυσαρκία, συμβάλλουν στον τραυματισμό των αρθρώσεων και στην επιδείνωση της φλεγμονής
   
• Μεταβολικά νοσήματα όπως ο διαβήτης και η αντίσταση στην ινσουλίνη, αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας
   
• Ελλείψεις σε μικροθρεπτικά συστατικά: βιταμίνες (D3, K2, C), μεταλλικά στοιχεία (μαγνήσιο, ψευδάργυρος, χρώμιο), ωμέγα 3 λιπαρά, αμινοξέα (λυσίνη, προλίνη, γλυκίνη, γλουταμίνη), προβιοτικά και αντιοξειδωτικά   
   
• Κληρονομική προδιάθεση 

Διάγνωση
 
Η διάγνωση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων τίθεται με βάση την κλινική εικόνα και συχνά ακτινογραφία των αρθρώσεων που προσβάλλονται.   
 
Απεικονιστικός έλεγχος

• Ακτινογραφία: μπορεί να δείξει μείωση των διαστημάτων μεταξύ των οστών και είναι εξέταση πρώτης επιλογής για τη διάγνωση της νόσου.
• Μαγνητική τομογραφία: δεν είναι συνήθως απαραίτητη στη διάγνωση της νόσου. Ωστόσο η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει αλλοιώσεις στα οστά και στους μαλακούς ιστούς όπως οι χόνδροι σε περιπτώσεις όπου απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

 
Εργαστηριακός έλεγχος

• Αιματολογικές εξετάσεις: δεν υπάρχει ειδική εξέταση αίματος για τη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας, κάποιες αναλύσεις όμως μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό άλλων αιτιών νόσου, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
• Ανάλυση του αρθρικού υγρού: γίνεται λήψη με βελόνα ποσότητας υγρού από την άρθρωση και αναλύεται για δείκτες φλεγμονής, παρουσία κρυστάλλων ουρικού οξέως ή μικροβίων ώστε να αποκλειστούν διαφορετικά αίτια αρθρίτιδας, εφόσον κρίνεται απαραίτητο.

 
Φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία

• Παρακεταμόλη: Depon, Panadol για ήπιο ή μέτριο πόνο. Αυξημένες δόσεις μπορούν να επιβαρύνουν το συκώτι.
• Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη: Algofren, Brufen, Naprosyn, Voltaren. Χορηγούνται είτε από του στόματος, είτε τοπικά σε μορφή τζελ, είτε και σε ενέσιμη μορφή. Σε μακροχρόνια χρήση μπορούν να προκαλέσουν γαστρικές διαταραχές, καρδιαγγειακά προβλήματα και να επιβαρύνουν το νεφρά και το συκώτι.      
• Εγχύσεις κορτιζόνης: η ενέσιμη έγχυση κορτιζόνης ενδοαρθρικά μπορεί να βελτιώσει την συμπτωματολογία. Ο αριθμός τον εγχύσεων ανά έτος περιορίζεται στις 3-4, γιατί το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει βλάβες στην άρθρωση μετά από χρόνια χρήση.
• Εγχύσεις ιαλουρονικού οξέως: το ιαλουρονικό οξύ προσομοιάζει με τη σύσταση του περιεχομένου του φυσιολογικού αρθρικού υγρού. Στόχος είναι η βελτίωση της λίπανσης της άρθρωσης Η αποτελεσματικότητα αυτών των εγχύσεων θεωρείται περιορισμένη.
• Αρθροπλαστική: αφορά στην χειρουργική αντικατάσταση των αρθρώσεων που έχουν πληγεί, με τεχνητές αρθρώσεις από μεταλλικά ή πλαστικά υλικά. Οι κίνδυνοι αφορούν σε λοιμώξεις και θρόμβωση. Οι τεχνητές αρθρώσεις φθείρονται μετά από κάποια χρόνια και χρειάζεται να αντικατασταθούν.

Εικόνα 1. Βλάβες σε άρθρωση, στην οστεοαρθρίτιδα και στην ρευματοειδή αρθρίτιδα. Smart Servier Medical Art, τροποποιημένη. CC.  

Η οστεοαρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από μια σταθερή και σταδιακή επιδείνωση. Είναι σημαντικό οι θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη νόσο να προσφέρουν ανακούφιση από τους πόνους, καθώς οι ασθενείς που πάσχουν από αυτά τα νοσήματα βιώνουν, στις περισσότερες περιπτώσεις, έντονους και χρόνιους πόνους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής τους⁶.

Παράλληλα, με τη διαχείριση του πόνου, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη μείωση της ταχύτητας καταστροφής των αρθρώσεων.

 
Ο Ρόλος της Φλεγμονής στην Αρθρίτιδα
 
Η φλεγμονή (φλέγω, καίω) περιγράφει:

• τον πόνο
   
• την ερυθρότητα
   
• τη θερμότητα και
   
• το πρήξιμο 

που προκύπτουν, καθώς ο οργανισμός επουλώνει την πάσχουσα περιοχή. Είναι ζωτικής σημασίας να κατανοήσουμε ότι η φλεγμονή είναι η διαδικασία που ενεργοποιεί το σώμα για να λύσει ένα πρόβλημα^7,10.

Όσο πιο μεγάλη η βλάβη σε έναν ιστό ή όργανο του σώματος, τόσο πιο έντονη και η διαδικασία επούλωσης. Στην προσπάθεια μείωσης του πόνου που συνοδεύει τη φλεγμονή, χρησιμοποιούνται φαρμακευτικά και άλλα μέσα που είτε στοχεύουν τον πόνο (παυσίπονα, ακινητοποίηση), είτε την φλεγμονή (αντιφλεγμονώδη, πάγος, κορτιζόνη) ή και τα δύο μαζί.

Η φλεγμονή, είναι λοιπόν, το σύνολο το διεργασιών που κινητοποιεί ο ανθρώπινος οργανισμός, στην προσπάθεια του να διορθώσει μια βλάβη.

Όταν αυτή ολοκληρώνεται φυσιολογικά, η βλάβη αποκαθίσταται και το σημείο που είχε τραυματιστεί ή υποστεί βλάβη, ανακτά τη φυσιολογική του λειτουργία.

 

Η Φλεγμονή, είναι το σύνολο το διεργασιών που κινητοποιεί ο ανθρώπινος οργανισμός, στην προσπάθεια του να διορθώσει μια βλάβη.

Στην περίπτωση ενός τραυματισμού στο γόνατο, το γόνατο πρήζεται και πονάει. Το χτύπημα προκάλεσε την καταστροφή ιστών και το σώμα στη συνέχεια ξεκίνησε διαδικασίες επιδιόρθωσης. Ξεκινάει στο συγκεκριμένο σημείο η παραγωγή ουσιών που προκαλούν αύξηση της αιμάτωσης αλλά και πόνο. Το σώμα χρησιμοποιεί τον πόνο για να ακινητοποιήσει το μέρος που πάσχει, μέχρι αυτό να επουλωθεί.


Πότε η Φλεγμονή Γίνεται Χρόνια 

Η φλεγμονή ωστόσο, δεν ολοκληρώνεται επιτυχώς σε όλες τις περιπτώσεις.

Υπάρχουν και περιπτώσεις, όπου η διαδικασία της φλεγμονής δεν ολοκληρώνεται και η φλεγμονή παραμένει σε χρόνια βάση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η φλεγμονή γίνεται μέρος του προβλήματος και αντί να οδηγήσει σε επούλωση, επιδεινώνει τη βλάβη⁶. 
 
Στις χρόνιες φλεγμονές, ο οργανισμός αυξάνει την προσέλευση λευκών αιμοσφαιρίων στη περιοχή. Τα λευκά αιμοσφαίρια, στην προσπάθεια τους να λύσουν τη φλεγμονή, ενεργοποιούν την απελευθέρωση φλεγμονωδών ουσιών στο σημείο. Διαμορφώνεται έτσι ένα υψηλά φλεγμονώδες περιβάλλον στη συγκεκριμένη περιοχή, που οδηγεί σε μεγαλύτερη βλάβη⁷.     
 

Εικόνα 2. Διαδικασία της φλεγμονής: Λευκά αιμοσφαίρια (Neutrophils) μετακινούνται προς το σημείο της βλάβης.  

 
Η χρόνια φλεγμονή, επηρεάζει και τη συνολική λειτουργία του οργανισμού. Επιβαρύνει τις ήδη υπάρχουσες μεταβολικές διαταραχές και προκαλεί νέες, όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη, η δυσλιπιδαιμία και ο διαβήτης, που τροφοδοτούν περαιτέρω τη φλεγμονή και προκαλούν επιπρόσθετες επιπλοκές για την υγεία^8,9.

Με αυτόν τον τρόπο, προκύπτει ένας φαύλος κύκλος που διαιωνίζει τη φλεγμονή. Παρεμβάσεις στους μηχανισμούς ελέγχου της φλεγμονής και η αποκατάσταση των μεταβολικών διαταραχών, είναι απαραίτητες για την επίλυση της φλεγμονής. 

Ο οργανισμός χρειάζεται δομικά συστατικά και ενέργεια, ώστε να φτιάξει νέους ιστούς και να επουλώσει οποιαδήποτε βλάβη. Η θρεπτική κατάσταση του οργανισμού και τα αποθέματα του σε αμινοξέα, μεταλλικά στοιχεία, βιταμίνες και ένζυμα καθορίζουν την διάρκεια και τον βαθμό επούλωσης μιας βλάβης^7,10.

Όταν πρόκειται για κάτι οξύ και μεμονωμένο, το σώμα είναι σε θέση να αποκαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την φυσιολογική λειτουργία. Όταν όμως υπάρχουν χρόνιες κακώσεις και φλεγμονές, μειώνονται τα αποθέματα θρεπτικών συστατικών και παράλληλα η ικανότητα επαναφοράς της φυσιολογικής λειτουργίας.

Ο εντοπισμός και η διόρθωση ελλείψεων του οργανισμού και η αποκατάσταση των μηχανισμών διαχείρισης της φλεγμονής είναι ζωτικής σημασίας στην ρευματοειδή αρθρίτιδα και στην οστεοαρθρίτιδα^10-13.


Αντιμετώπιση των Παραγόντων που Συμμετέχουν στην Ανάπτυξη της Οστεοαρθρίτιδας

Σήμερα η αντιμετώπιση των φλεγμονωδών νοσημάτων των αρθρώσεων, επικεντρώνεται σε δύο άξονες. Ο πρώτος, αφορά στην αντιμετώπιση της φλεγμονής. Υπάρχει πλέον πληθώρα φαρμακευτικών επιλογών για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου και της φλεγμονής, που βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ο δεύτερος άξονας, αφορά στην αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών, που προδιαθέτουν και πυροδοτούν τη συγκεκριμένη ομάδα ασθενειών. Λίγα μόλις χρόνια πριν, η πορεία αυτών των νοσημάτων οδηγούσε σε σταθερή επιδείνωση της υγείας και της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Με βάση την κλινική μας εμπειρία στους ασθενείς με  οστεοαρθρίτιδα, ιατρικές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής και διατροφής επιφέρουν:

• Βελτίωση της πορείας της νόσου, με αναχαίτιση της καταστροφής των αρθρώσεων
   
• Μείωση του πόνου και της ανάγκης λήψης αντιφλεγμονωδών και παυσίπονων
   
• Βελτίωση της κινητικότητας και μείωση της δυσκαμψίας
   
• Βελτίωση της ανταπόκρισης στη φαρμακευτική αγωγή
   
• Μείωση των φλεγμονωδών εξάρσεων της νόσου
   
• Αύξηση των επιπέδων ενέργειας και βελτίωση της ποιότητας ζωής

Ειδικές εξετάσεις που μετρούν πολύ μικρά μόρια, εντοπίζουν τις ελλείψεις και τις μεταβολικές διαταραχές που συνδέονται με την πορεία και την εκδήλωση της οστεοαρθρίτιδας.

Η μέτρηση πολύ μικρών μορίων μέσω μεταβολομικών αναλύσεων, αποτυπώνει ελλείψεις και ανάγκες του οργανισμού που οφείλονται τόσο σε κληρονομικούς, όσο και εξωγενείς παράγοντες (τρόπος ζωής, φαρμακευτική αγωγή, διατροφή, άσκηση). 

Πρόκειται για μια κατηγορία εξειδικευμένων εξετάσεων που ανιχνεύουν περισσότερους από 80 δείκτες, που αφορούν:
 

• Σε ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών: ελλείψεις σε βιταμίνη D, βιταμίνη C, σελήνιο, ψευδάργυρο, αντιοξειδωτικά και ωμέγα-3 συνδέονται με επιδείνωση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος, της εμφάνισης φλεγμονής και της κατάστασης της υγείας ασθενών με αρθρίτιδα.
   
• Στην παραγωγή ενέργειας στα μιτοχόνδρια (οργανίδια όπου παράγεται ενέργεια στα κύτταρα): η μιτοχονδριακή δυσλειτουργία συνδέεται με κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού και του ορμονικού συστήματος και ανάπτυξη αυτοανοσίας. Η μειωμένη απόδοση των μιτοχονδρίων, οδηγεί το ανοσοποιητικό σε υπερ-λειτουργία και σταδιακή έκπτωση της λειτουργίας του.
   
• Σε δυσχέρεια στο μεταβολισμό των απλών ζαχάρων: κατανάλωση απλών ζαχάρων μεγαλύτερη από αυτή που μπορεί να μεταβολίσει ο κάθε οργανισμός, πυροδοτεί φλεγμονές και είναι σημαντικός δείκτης για την πορεία των χρόνιων φλεγμονωδών νοσήμάτων.
   
• Στην αντίσταση στην ινσουλίνη: η ινσουλίνη λειτουργεί ως κατασταλτικός παράγοντας στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης διαταράσσουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού, επιδεινώνουν τις φλεγμονές και επιταχύνουν την καταστροφή των αρθρώσεων που πλήττονται από το νόσημα. 
   
• Στο μεταβολισμό των νευροδιαβιβαστών: ουσίες όπως η ντοπαμίνη, η σεροτονίνη και η αδρεναλίνη μεταβιβάζουν μηνύματα μεταξύ των κυττάρων και ρυθμίζουν τη λειτουργία του νευρικού και ορμονικού συστήματος. Οι μεταβολομικές αναλύσεις παρέχουν ακριβή εικόνα για την έκκριση των συγκεκριμένων νευροδιαβιβαστών.
   
• Στο μεταβολισμό των λιπαρών οξέων: η σχέση μεταξύ ωμέγα-3 και ωμέγα-6 λιπαρών είναι σημαντικός δείκτης για την ικανότητα του οργανισμού να διαχειρίζεται τις φλεγμονές, ενώ παράλληλα παίζουν κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της φυσιολογικής απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος.
   
• Στην κατάσταση της μικροβιακής χλωρίδας του οργανισμού: αλλοίωση του μικροβιώματος συνδέεται με την εκδήλωση χρόνιας αρθρίτιδας.

 
Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αξιολογούνται από την επιστημονική ομάδα της κλινικής μας, ώστε να διαμορφωθεί το θεραπευτικό πλάνο, που ταιριάζει στον κάθε ασθενή. 
 
Μέχρι και λίγα χρόνια πριν, η ακριβής καταγραφή των ελλείψεων σε κάθε άτομο ήταν ιδιαίτερα δύσκολη με τις κλασσικές μεθόδους μέτρησης. Έτσι η διόρθωση τους βασιζόταν σε γενικές οδηγίες. Τα τελευταία χρόνια, αυτή η ευαίσθητη μέθοδος μέτρησης, που ανιχνεύει μικρά μόρια στον οργανισμό, παρέχει ακριβή εικόνα για την κατάσταση της υγείας ενός ατόμου.
 
Η σταδιακή ανάπτυξη οριακών ελλείψεων, που περνούν απαρατήρητες, συσσωρεύονται σε διάστημα αρκετών ετών ή και δεκαετιών και υποσκάπτουν την υγεία μας. 
 
Όταν πλέον γίνουν αντιληπτές, έχουν ήδη οδηγήσει στην ανάπτυξη χρόνιου φλεγμονώδους νοσήματος. Αυτός είναι και ο λόγος που η εντοπισμός και η διόρθωσή τους απαιτούν χρόνο και στενή ιατρική παρακολούθηση, ώστε να έχουν ένα σημαντικό αντίκτυπο στην κατάσταση της υγείας του ασθενή. 
 
Είναι ζωτικής σημασίας η ταχύτερη δυνατή παρέμβαση για την αποκατάσταση των παραπάνω, με στόχο την αναστολή της βλάβης στις αρθρώσεις. 

Συνήθως απαιτούνται 6-8 μήνες για την επίτευξη μιας σημαντικής αλλαγής, ένα έτος για να σταθεροποιηθεί ο οργανισμός σε ένα καλύτερο επίπεδο λειτουργίας και δύο χρόνια για την επίτευξη των βέλτιστων αποτελεσμάτων.
 
Η επιστημονική μας ομάδα έχει διαχειριστεί περισσότερα από 25.000 περιστατικά με αυτοάνοσα και χρόνια νοσήματα. 

Η αποκατάσταση της μεταβολικής κατάστασης του οργανισμού, με την εφαρμογή εντατικής ιατρικής παρέμβασης στον τρόπο ζωής και διατροφής, βελτιώνει την κλινική εικόνα και την πορεία της υγείας ασθενών με οστεοαρθρίτιδα^10-13.

Μέσα από την κλινική μας εμπειρία έχουμε διαπιστώσει ότι η διόρθωση ελλείψεων του οργανισμού και η αποκατάσταση της ικανότητας του να διαχειρίζεται τις φλεγμονές, αλλάζει ριζικά την πορεία της οστεοαρθρίτιδας και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών, από μια εικόνα σταθερής επιδείνωσης, σε μια σταθερής βελτίωσης^9,14,15.

---

 

Προγραμματισμός Εξετάσεων & Ραντεβού

---

 

Βιβλιογραφία
 

1. Arthritis. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (NCCDPHP). https://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/factsheets/arthritis.htm
2. Serum branched-chain amino acid to histidine ratio: a novel metabolomic biomarker of knee osteoarthritis. Zhai G, Wang-Sattler R, et al Annals of the Rheumatic Diseases, BMJ (2010). ard.bmj.com/content/69/6/1227.abstract
3. Osteoarthritis. Hunter D. J. & Bierma-Zeinstra S. The Lancet (2019) https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30417-9/fulltext
4. The interplay between inflammation and metabolism in rheumatoid arthritis Chimenti MS, et al Cell Death and Disease, Nature (2015) https://www.nature.com/articles/cddis2015246
5. Large Scale Metabolic Profiling identifies Novel Steroids linked to Rheumatoid Arthritis. Yousri, N.A., et al.   Scientific Reports, Nature (2017) https://www.nature.com/articles/s41598-017-05439-1  
6. Resolution of inflammation: the beginning programs the end Serhan C. & Savill J. Nature Immunology (2005). https://www.nature.com/articles/ni1276/
7. Chronic Inflammation in the Context of Everyday Life: Dietary Changes as Mitigating Factors. Margină, D.; Ungurianu, A.; Purdel, C.; Tsoukalas, D. et al Int. J. Environ. Res. Public Health, MDPI (2020). Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 4135.
8. Insulin Resistant Pathways are associated with Disease Activity in Rheumatoid Arthritis and are Subject to Disease Modification through Metabolic Reprogramming; A Potential Novel Therapeutic Approach," Gallagher L,  et al.  Arthritis and Rheumatolology. (2019). https://doi.org/10.1002/art.41190
9. Targeted Metabolomic Analysis of Serum Fatty Acids for the Prediction of Autoimmune Diseases. Dimitris Tsoukalas, Vassileios Fragoulakis, Evangelia Sarandi et. al. Frontiers in Molecular Biosciences, Metabolomics (2019). https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmolb.2019.00120/full
10. Analysis of the intricate effects of polyunsaturated fatty acids and polyphenols on inflammatory pathways in health and disease Margină D., Ungurianu A., Purdel C. Nitulescu G. M. , Tsoukalas D. Sarandi E.Tsatsakis A. et al. (2020). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278691520304488?via%3Dihub 
11. Dietary factors in rheumatic autoimmune diseases: a recipe for therapy?. Dahan, S., Segal, Y. & Shoenfeld, Y. Nat Rev Rheumatol  (2017). https://www.nature.com/articles/nrrheum.2017.42
12. Relationships Between Vitamin D, Gut Microbiome, and Systemic Autoimmunity. Yamamoto EA, Jørgensen TN. Front Immunol. (2020). https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2019.03141/full
13. Micronutrients in autoimmune diseases: possible therapeutic benefits of zinc and vitamin D Wessels I, Rink L.  The Journal of Nutritional Biochemistry (2020) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0955286319308332?via%3Dihub
14. Metabolic profiling of organic and fatty acids in chronic and autoimmune diseases. Evangelia Sarandi, Dimitris Tsoukalas et al. Advances in Clinical Chemistry. July 15, 2020. Elsevier Inc.
15. Chronic Inflammation in the Context of Everyday Life: Dietary Changes as Mitigating Factors. Margină, D.; Ungurianu, A.; Purdel, C.; Tsoukalas, D.;